חברת ביטוח
תביעה מכוח פוליסה פרטית או כיסוי שנרכש במסגרת ביטוח מנהלים. הזכאות נקבעת לפי נוסח הפוליסה, העיסוק המבוטח והמצב הרפואי והתעסוקתי.
כאשר מחלה או פגיעה מצמצמות את היכולת לעבוד ולהשתכר, ייתכן שקיימת זכאות לתשלום מחברת ביטוח, מקרן הפנסיה או מהביטוח הלאומי. כל מסלול פועל לפי תנאים אחרים, ולכן חשוב לזהות תחילה היכן אתם מבוטחים ומה צריך להוכיח.
תביעה לפוליסת ביטוח פרטית, תביעה לפנסיית נכות מקרן הפנסיה ותביעה לקצבת נכות כללית מהביטוח הלאומי אינן אותה תביעה. לכל אחת הגדרות, תנאי זכאות, מסמכים והליכי השגה שונים.
ייתכן שניתן לפעול בכמה מסלולים במקביל, אך צריך לבדוק כיצד תשלום ממקור אחד משפיע על מקור אחר ומה מחייבים תנאי הפוליסה או התקנון.
תביעה מכוח פוליסה פרטית או כיסוי שנרכש במסגרת ביטוח מנהלים. הזכאות נקבעת לפי נוסח הפוליסה, העיסוק המבוטח והמצב הרפואי והתעסוקתי.
תביעה לפנסיית נכות בהתאם לתקנון הקרן, תקופת הביטוח, שיעור הפגיעה בכושר העבודה ותנאים נוספים.
תביעה לנכות כללית או לנכות מעבודה, בהתאם למקור הפגיעה, אחוזי הנכות, ההכנסות ודרגת אי־הכושר.
אין הגדרה אחת שמתאימה לכל המבוטחים. הזכאות תלויה בהגדרה המדויקת בפוליסה או בתקנון ובשאלה כיצד המצב הרפואי משפיע על היכולת לעבוד.
מצב שבו נפגעה היכולת לעבוד בשיעור הנדרש בפוליסה או בתקנון. בפוליסות רבות קיימת התייחסות לפגיעה של 75% לפחות, אך יש לבדוק את הנוסח המסוים.
מצב שבו המבוטח יכול להמשיך לעבוד באופן מצומצם, בתפקיד אחר או בהיקף שעות נמוך יותר, אך כושר ההשתכרות שלו נפגע.
מאתרים את הפוליסה, תקנון קרן הפנסיה וכל כיסוי נוסף דרך מקום העבודה.
מרכזים תיעוד רפואי, אישורי עבודה, הכנסה ותיאור מפורט של דרישות העיסוק.
מגישים טופס מלא ועקבי המסביר את הקשר בין המצב הרפואי לבין הפגיעה בעבודה.
החברה או הקרן בוחנות את החומר ועשויות לבקש מסמכים, בדיקות או הערכה תעסוקתית נוספת.
אחד הוויכוחים המרכזיים בתביעות אובדן כושר עבודה הוא האם המבוטח אינו מסוגל לבצע את עיסוקו המסוים, או רק שאינו מסוגל לעבוד בשום עיסוק סביר אחר.
בדיקה האם המבוטח יכול להמשיך בעיסוק שבו עבד לפני האירוע, בהתאם להגדרה בפוליסה.
בדיקה האם ניתן לעסוק בעבודה אחרת המתאימה להשכלה, להכשרה ולניסיון של המבוטח.
שם התפקיד אינו תמיד מספר את כל הסיפור. חשוב לתאר את הפעולות והמאמץ שהעבודה דרשה בפועל.
רופא החברה או הגורם התעסוקתי קבעו שכושר העבודה לא נפגע בשיעור הנדרש.
החברה טוענת שקיים עיסוק סביר אחר המתאים לניסיון ולהשכלה של המבוטח.
התיעוד אינו מלא, אינו עדכני או אינו מסביר את הפגיעה התפקודית.
נטען שמידע רפואי מהותי לא נמסר בעת ההצטרפות או שהמצב החל לפני תחילת הכיסוי.
החברה או הקרן מסתמכות על תנאי, החרגה או תקופה הקבועים במסמך הביטוח.
קיימת סתירה בין הטפסים, המסמכים הרפואיים, היקף העבודה והמידע שנמסר.
הסכום אינו זהה בכל תביעה. הוא תלוי בשכר המבוטח, בסכום הביטוח, בשיעור אובדן הכושר, בהגדרות הפוליסה, בהכנסות בתקופת התביעה ובתשלומים ממקורות אחרים.
השכר או ההכנסה שעל בסיסם נקבע הכיסוי בפוליסה או בקרן הפנסיה.
באובדן חלקי התשלום עשוי להיות יחסי לשיעור הפגיעה שנקבע.
יש לבדוק אם תגמולים מביטוח לאומי, מקרן אחרת או מעבודה משפיעים על הסכום.
כאשר קיימים כמה מצבים רפואיים, כמה כיסויים או מחלוקת לגבי העיסוק.
כאשר התביעה נדחתה, אושרה לתקופה קצרה או שנקבע שיעור אובדן כושר נמוך.
כאשר מתקרב מועד ערעור או התיישנות ולא ברור איזו פעולה נדרשת לשמירת הזכויות.
לא. בפוליסות ובתקנונים עשויה להיקבע תקופת המתנה שבמהלכה לא משולם תגמול. התקופה והאפשרות לתשלום רטרואקטיבי תלויות בכיסוי המסוים.
ייתכן שכן, אם קיים כיסוי לאובדן כושר חלקי והתנאים מתקיימים. יש לדווח על עבודה ועל הכנסות בהתאם לפוליסה או לתקנון.
האישור עשוי להיות מסמך חשוב, אך החברה אינה חייבת לקבל אוטומטית את מסקנתו. היא רשאית לבצע בירור רפואי ותעסוקתי בהתאם לדין ולתנאי הכיסוי.
לא בהכרח. כל גוף פועל לפי הגדרות ותנאי זכאות שונים. החלטת הביטוח הלאומי יכולה להיות מסמך רלוונטי, אך היא אינה תמיד מכריעה בתביעה הפרטית.
כן. בתשלום חודשי מתמשך החברה או הקרן עשויות לבדוק מעת לעת אם הזכאות עדיין מתקיימת, בהתאם להוראות החלות ולתנאי הכיסוי.
ככלל, לא. עצם ההתכתבות או הגשת טופס התביעה לחברה אינן מחליפות הגשת תביעה לבית המשפט לצורך עצירת מרוץ ההתיישנות. יש לקבל בדיקה פרטנית של המועד.
השיחה הטלפונית הראשונית ניתנת ללא עלות וללא התחייבות. פגישה, בדיקת מסמכים, חוות דעת וייצוג משפטי עשויים להיות בתשלום, בהתאם למשרד ולהיקף השירות.
השכר שעל בסיסו חושב הכיסוי הביטוחי והתגמול האפשרי.
התקופה מתחילת אובדן הכושר שבה עדיין לא משולם תגמול.
עבודה אחרת שעשויה להתאים להכשרה, להשכלה ולניסיון של המבוטח.
תשלום מקרן פנסיה לעמית שכושר עבודתו נפגע בהתאם לתנאי התקנון.
טענה שלפיה מידע מהותי לא נמסר בעת ההצטרפות לביטוח.
התקופה שבסיומה עלולה להיחסם האפשרות להגיש תביעה לערכאה משפטית.
הדף „תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה” נערך כחלק ממערכת כמה עולה מבית שירות 10. מטרתו להסביר את מסלולי התביעה, המסמכים הנדרשים, הסיבות האפשריות לדחייה והשאלות שכדאי לשאול לפני בחירת ייצוג.
נכתב ונערך על־ידי אילן שוורץ, העוסק מאז 2004 בהכוונה ראשונית לפני פנייה לנותני שירות מקצועיים.
ספרו לנו בקצרה אם מדובר בחברת ביטוח, בקרן פנסיה או בביטוח הלאומי ובאיזה שלב נמצאת התביעה. נעזור להעביר את הפנייה לעורך דין רלוונטי, בהתאם לזמינות.