חברת ביטוח, קרן פנסיה, ביטוח לאומי או גורם שאחראי לנזק.
תביעות ביטוח: איך מגישים תביעה ומה עושים כשהיא נדחית?
מאתרים את הפוליסה, בודקים את הכיסוי, אוספים מסמכים ומגישים דרישה מסודרת. כאן תמצאו את שלבי התהליך ואת המדריך המתאים לבריאות, סיעוד, אובדן כושר עבודה, חיים, רכב ורכוש.
פוליסה פרטית, תקנון, חוק או אחריות של צד שלישי.
הודעה לחברה והתיישנות משפטית אינן בהכרח אותו דבר.
איזו תביעת ביטוח אתם צריכים להגיש?
אותו אירוע עשוי להפעיל כמה כיסויים במקביל. מחלה, למשל, יכולה להיות רלוונטית לביטוח בריאות, מחלות קשות ואובדן כושר עבודה.
ביטוח בריאות
ניתוח, תרופה, טיפול, השתלה, ייעוץ רפואי או החזר הוצאה בהתאם לפוליסה.
מחלות קשות
פיצוי חד־פעמי כאשר האבחנה עומדת בהגדרה המדויקת שבפוליסה.
אובדן כושר עבודה
קצבה חודשית בעקבות פגיעה ביכולת לעבוד בעיסוק או בעבודה מתאימה אחרת.
ביטוח סיעודי
תגמולים בהתאם למצב התפקודי, פעולות היום־יום או תשישות נפש.
ביטוח חיים
תביעת מוטבים לאחר פטירת המבוטח ובדיקת תנאי הכיסוי והצהרת הבריאות.
רכב, דירה ועסק
נזק, גניבה, אש, הצפה, שמאות, אחריות ותנאי מיגון.
בדקו אילו פוליסות רשומות על שמכם
מערכת „הר הביטוח” של רשות שוק ההון מרכזת מידע על מוצרי ביטוח קיימים. לאחר האיתור יש לקבל את הפוליסה המלאה ולבדוק מה היה בתוקף במועד האירוע.
שישה שלבים להגשת תביעת ביטוח
מודיעים על האירוע
פונים לחברה או לסוכן בהקדם ושומרים אסמכתא על מועד ההודעה.
מקבלים הנחיות וטפסים
בודקים מה נדרש להגשה ומהו הכיסוי שבמסגרתו תיבחן התביעה.
אוספים מסמכים
מכינים חומר רפואי, כלכלי, תפקודי או שמאי לפי סוג התביעה.
מגישים עותק מלא
שומרים את הטופס, כל הצרופות ואישור המסירה או הקליטה.
עונים להשלמות
משיבים באופן מדויק ושומרים תיעוד של כל דרישה ומסמך נוסף.
בודקים את ההחלטה
קוראים את הנימוקים ואת החישוב לפני שמקבלים תשלום או חותמים על ויתור.
מה מצרפים לתביעה?
אין רשימה אחת שמתאימה לכל פוליסה, אבל אלה משפחות המסמכים העיקריות.
מסמכי הביטוח וההתנהלות
- הפוליסה, הרשימה, נספחים ותנאים מיוחדים
- טופס התביעה המלא והחתום
- אישור על הודעת האירוע
- תכתובות עם החברה והסוכן
- מסמכים שנמסרו בעת ההצטרפות
מסמכים שמוכיחים זכאות ונזק
- סיכומים רפואיים, בדיקות ואבחנות
- תלושי שכר, דוחות מס ואישורי מעסיק
- הערכות תפקוד וחוות דעת מקצועיות
- שמאות, תמונות, חשבוניות וקבלות
- דוח משטרה או פרטי עדים, לפי המקרה
לא מגיבים לפני שמבינים את הנימוק
בדקו מה בדיוק נדחה: עצם הכיסוי, הקשר לאירוע, גובה הנזק, תקופת הזכאות או רק חלק מהדרישה. התגובה צריכה להתמודד עם הנימוק שנמסר ולא לחזור באופן כללי על סיפור המקרה.
- מבקשים החלטה מנומקת בכתב
- משווים אותה לפוליסה המלאה
- בודקים אילו מסמכים לא נלקחו בחשבון
- מזהים טענת חריג או אי־גילוי
- בודקים את מועד ההתיישנות
- לא חותמים על ויתור מתוך לחץ
מהן דרכי הפעולה האפשריות?
איך בודקים הצעת פשרה או כתב סילוק?
מה מקבלים?
- סכום חד־פעמי או תשלום חודשי
- תשלום עבר והצמדה, אם רלוונטיים
- החזר הוצאות או תגמול קבוע
- מועד ותנאי התשלום
על מה מוותרים?
- תביעות נוספות מאותו אירוע
- זכויות או קצבאות עתידיות
- טענות נגד החברה או גורם אחר
- אפשרות לפתוח את העניין מחדש
ביטוח פרטי, ביטוח לאומי ותביעת נזיקין
פוליסת ביטוח פרטית
תביעה חוזית נגד חברת הביטוח לפי הכיסוי, ההגדרות והחריגים בפוליסה.
ביטוח לאומי
הליך ציבורי לפי חוק, תקנות ומסלול הקצבה המתאים. זה אינו חוזה ביטוח פרטי.
תביעת נזיקין
תביעה נגד מי שאחראי לנזק, למשל מעסיק או צד שלישי. היא עשויה להתנהל לצד תביעת ביטוח.
עברו למידע המדויק למקרה שלכם
מתי עורך דין עשוי להיות נחוץ?
מצבים שבהם כדאי לשקול ייעוץ
- התביעה נדחתה או אושרה חלקית
- הקצבה או הפיצוי משמעותיים
- יש טענת חריג, אי־גילוי או התיישנות
- מבקשים לחתום על כתב סילוק
- קיימות כמה פוליסות או כמה נתבעים
שני דפים שיעזרו בהחלטה
מדריך עורך דין ביטוח
איך לבחור ייצוג ומה לבדוק לפני הפנייה.
מחירון עורך דין ביטוח
טווחי שכר טרחה לפי סוג התביעה והשלב.
מה חשוב לדעת על תביעות ביטוח?
האם אפשר להגיש תביעת ביטוח לבד?
כן. בתביעה פשוטה עם כיסוי ברור ומסמכים מלאים, אפשר להתחיל באופן עצמאי. כשיש סכום משמעותי, מחלוקת מורכבת או דחייה, כדאי לשקול ייעוץ.
האם חברת הביטוח חייבת להסביר מדוע דחתה תביעה?
ככלל, החלטת דחייה צריכה להיות מנומקת. שמרו את ההחלטה ובדקו אם היא מתייחסת לכל המסמכים והטענות שהוגשו.
האם פנייה לרשות שוק ההון מבטיחה שהתביעה תאושר?
לא. הרשות בוחנת תלונות והתנהלות של גופים מפוקחים, אך פנייה אליה אינה הבטחה לתשלום ואינה תחליף להליך משפטי מתאים.
האם השיחה הראשונית דרך כמה עולה ללא עלות?
כן. השיחה נועדה למקד את התחום ולבדוק התאמה, ללא עלות וללא התחייבות. בדיקת פוליסה ומסמכים עשויה להיות בתשלום.
האם אפשר לקבל פיצוי מכמה גופים על אותו אירוע?
לעיתים כן, בהתאם לסוג הכיסוי והזכות. יש לבדוק אם מדובר בפיצוי, שיפוי, קצבה או תביעה נגד אחראי לנזק, וכן כללי קיזוז אפשריים.
כמה זמן יש להגיש תביעה?
התקופה משתנה לפי הפוליסה, סוג הכיסוי ומועד האירוע או חידוש החוזה. בחלק מהמקרים מדובר בשלוש שנים ובכיסויים מסוימים בחמש שנים. אין להסתמך על כלל אחד.
מילון קצר לתביעות ביטוח
פוליסה
חוזה הביטוח המגדיר את הכיסוי, התנאים, הסכומים והחריגים.
מקרה ביטוח
האירוע שהפוליסה קובעת כתנאי אפשרי לקבלת תגמולים.
שיפוי
תשלום שנועד להחזיר הוצאה או נזק עד לגבולות הכיסוי.
פיצוי
סכום שנקבע בפוליסה ואינו בהכרח תלוי בהוצאה שהוצאה בפועל.
כתב סילוק
מסמך המסדיר תשלום ולעיתים כולל ויתור על דרישות נוספות.
חריג
מקרה או נסיבה שהפוליסה מוציאה מהכיסוי, בכפוף לנוסח ולדין.
ספרו לנו בקצרה מה קרה
נעזור למקד את סוג הביטוח ולהעביר את הפנייה לעורך דין רלוונטי, בהתאם למקרה ולזמינות. השיחה הראשונית ניתנת ללא עלות וללא התחייבות.
השיחה הראשונית אינה מחליפה בדיקת הפוליסה, המסמכים, מכתב הדחייה והמועדים בידי עורך דין המתאים לסוג התביעה.
.png)