תביעת ביטוח תאונות אישיות

מדריך תביעת ביטוח תאונות אישיות

ביטוח תאונות אישיות מקנה פיצוי כספי במקרה של נכות רפואית קבועה, מוות, כוויות, אשפוז, סיעוד, שברים ואובדן כושר עבודה.

ביטוח תאונות אישיות מקנה את הפיצוי הכספי רק אם המבוטח נפגע בשל אירוע תאונתי והוא תקף לכל מקום וזמן, למעט מקרים חריגים שרשומים בפוליסה.

הבעייתיות בהגדרת האירוע – מה זה "תאונה"?

רוב הפוליסות מגדירות תאונה כחבלה בגוף שנגרמה עקב הפעלה של כוח פיזי. לפי ההגדרה, התאונה נגרמה בשל אירוע פתאומי שחל באופן חד פעמי ולא היה ניתן לצפייה מראש. כמו כן, היה הגורם לאירוע חיצוני וגלוי לעין והוא הגורם היחיד, הישיר והמידי לכיסוי הקיים.

ניתן להבין שההגדרה של תאונה מאוד כללית. עצם העובדה שההגדרה לא ברורה גורמת למחלוקות רבות ולא פעם נוצר קושי לקבוע האם אירוע מסוים נחשב לתאונה.

דוגמאות לגובה הפיצוי

כדי לקבל את הכיסוי מחברת הביטוח, צריך הנפגע להציג הוכחות לכך שהפגיעה גרמה לנכות. אפשר להציג הוכחה לפגיעה בעזרת רופא שמתמחה בתחום הפגיעה. כמו כן, ניתן לפנות אל ועדת הנכות של המוסד לביטוח לאומי.

גובה הפיצוי וסוגו משתנה ממקרה למקרה. במקרה שהתאונה גרמה למבוטח להיות סיעודי, יקבל המבוטח סכום חד פעמי/ סכום לתקופה מסוימת. הסכום שיינתן למבוטח תלוי בפוליסה וכן בהגדרה של "סיעודי".

במקרה של כוויות למשל, יינתן הפיצוי לפי חומרת הכוויה. החומרה תוגדר באחוזים ותוכפל בסכום שרשום בפוליסה לפי אחוז של כוויה.

במקרה של נכות קבועה, יהיה גובה הפיצוי תלוי באחוזי הנכות והתשלום יינתן באופן חד פעמי. בפוליסה מוגדר סכום לכל אחוז נכות. כדי לחשב את התשלום שיינתן למבוטח, מוכפל הסכום שמוגדר בפוליסה באחוזים שנקבעו. חלק מהפוליסות מדויקות יותר ומתייחסות לאיברים ספציפיים ולאחוז הנכות שנקבע בהם.

חובת ההוכחה

תביעות ביטוח תאונות אישיות מתיישנות תוך 3 שנים מהמועד בו נגרם הנזק. חשוב לדעת שניהול משא ומתן בין המבוטח ובין חברות הביטוח לא יקנה למבוטח זמן נוסף.

פעמים רבות בהן מכירה חברת הביטוח בתאונה ובנכות, היא מחליטה לשלם למבוטח רק פיצוי חלקי. בחלק מהמקרים מחליטה חברת הביטוח לדחות את התביעה במלואה. חברת הביטוח תשלם את הפיצוי המבוקש רק אם הנפגע יוכיח שהתאונה התרחשה, שהפוליסה מכסה על התאונה ושנגרם לו נזק בעקבות התאונה.

לא תמיד קל להציג הוכחות לכך. בחלק מהמקרים האירוע התרחש ללא עדים או שהנפגע התמקד בקבלת טיפול רפואי וכלל לא חשב על המסמכים ועל הראיות שיש להציג כדי להגיש תביעה.

כמו כן, יש לבחון את המקרה, שכן ייתכן שמדובר על תאונת עבודה ולא על תאונה אישית. מעבר לזאת, לפעמים ניתן לתבוע פיצויים מגורמים אחרים או שישנם נושאים חריגים שדורשים התייחסות. פעמים רבות מנסות חברות הביטוח לטעון שמדובר על מצב חריג שמקנה להן את הזכות להימנע מתשלום או להפחית מתשלום הפיצויים.

פנייה אל עורך דין שמתמחה בתחום ביטוח תאונות אישיות

במקרה שחברת הביטוח מסרבת לשלם את הפיצויים במלואם או משלמת פיצוי חלקי בלבד, חשוב לפנות אל עורך דין שמתמחה בתביעות ביטוח תאונות אישיות.

עורך דין שמתמחה בתחום יכיר את הנושא באופן מקיף, ישתף פעולה עם מומחים רפואיים לצורך הערכת הנזק וגובה הפיצויים ויגדיל את סיכוייו של הנפגע לקבל את הפיצויים שמגיעים לו.

מחירון עורך דין ביטוח