תביעות ביטוח מחלות קשות

מדריך ביטוח מחלות קשות

אנשים שרוכשים ביטוח מחלות קשות זכאים לקבלת פיצוי כספי בסכום ידוע מראש או לקבלת פיצוי כספי חד פעמי במקרה שחל אירוע רפואי חמור או במקרה של מחלה קשה. המטרה של הביטוח היא לסייע למבוטח לממן את הטיפולים הרפואיים עליהם יש לשלם בשל מצבו הרפואי.

על אילו מחלות מכסה ביטוח מחלות קשות?

ביטוח מחלות קשות מכסה ברוב המקרים על  המחלות הבאות: סוגים מסוימים של מחלת הסרטן, איידס שנגרם מעירוי דם נגוע, התקפי לב קשים, עיוורון, תרדמת, פרקינסון, אלצהיימר, שיתוק, כוויות, איבוד גפיים ומחלות אחרות. ברוב המקרים, תהיה לביטוח "תקופת הכשרה" שתמשך עד מספר חודשים. לאחר שתחלוף התקופה שיכולה להמשך גם מספר שבועות, יכנס הכיסוי לתוקף.

ביטוח מחלות קשות משתנה בין מבוטח למבוטח. הביטוח נקבע לפי פרמטרים שונים, ביניהם: גילו של המבוטח, האם הוא מעשן, מצבו הבריאותי ופרמטרים נוספים.

הקושי לקבל את הפיצויים

חברות הביטוח שמבטחות את לקוחותיהן בביטוח מחלות קשות, מבטיחות להם סיוע כספי שישמור על רמת חייהם במקרה של מחלה קשה.

לצד ההתחייבות וההבטחה לביטחון, ישנם מקרים רבים בהם חברות הביטוח מסרבות לספק את הכיסוי הביטוחי. מצבים בהם חברות הביטוח נמנעות מתשלום הפיצויים, מובילים את המבוטח למצב קשה ביותר שכן עליו להתמודד עם המחלה ולקיים מלחמה נוספת – להילחם עם חברות הביטוח שמנסות להתחמק מתשלום.

להלן מספר דוגמאות למצבים בהם חברות הביטוח מתחמקות מתשלום:

התקפי לב וגלי Q – גלי Q מופיעים במקרים רבים של התקפי לב. את גלי ה-Q ניתן לזהות באמצעות בדיקת א.ק.ג ומדובר על דרך מסוימת שבאמצעותה ניתן לדעת האם נגרם נזק תמידי ללב. במקרים רבים בהם החולים מגיעים אל בית החולים בשל התקף לב, הם ניצלים מנזק בלתי הפיך. במקרים אלו אי אפשר לראות את גלי ה-Q בבדיקת הא.ק.ג.

היכן הבעיה מבחינת המבוטח?

הבעיה היא שכמעט בכל פוליסות הבריאות כתוב שכל עוד לא מופיעים גלי Q בבדיקת הא.ק.ג, המבוטח לא יקבל פיצוי. במילים אחרות: במקרה שמבוטח לקה בהתקף לב והבדיקה לא הוכיחה נזק בלתי הפיך לב, המבוטח לא יקבל פיצוי.

• החולה חי – הרבה פוליסות שמטרתן לכסות על הוצאות רפואיות מכילות סעיף בעייתי, לפי הסעיף - במקרה שהמבוטח גילה שהוא חולה במחלה קשה ונפטר תוך 30 ימים ממועד הגילוי, לא יקבלו בני משפחתו פיצוי.

• עלייה בכמות האנזימים במקרה של התקף לב – רוב חברות הביטוח דורשות לראות הוכחה לכך שחלה עלייה בכמות האנזימים במקרה של התקף לב. עלייה בכמות האנזימים מעידה על כך שנגרם נזק ללב. הבעיה היא שבמקרים רבים של התקפי לב, לא יהיה ניתן לראות שחלה עלייה בכמות האנזימים. במידה שהבדיקה לא הראתה עלייה בכמות האנזימים, לא יקבל המבוטח פיצוי.

המצבים שהוזכרו הם רק חלק מהמקרים בהם נוהגות חברות הביטוח להתחמק מתשלום פיצויים. כדי להתמודד עם מצב בו חברות הביטוח מתנערות מאחריות ולא משלמת למבוטח או לבני משפחתו פיצויים, חשוב לפנות אל עורך דין שמתמחה בתחום תביעות ביטוח. עורך דין שמתמחה בתחום יכיר את סוגי הפוליסות ויגדיל את סיכויי ההצלחה של התביעה.

מחירון עורך דין ביטוח