תביעת ביטוח בריאות

מדריך תביעת ביטוח בריאות

ביטוחי הבריאות מתחלקים לשני סוגים של ביטוחים. הסוג הראשון נקרא בשם: "פוליסות ביטוח בריאות": (שיפוי), המטרה של הפוליסות היא לכסות על מצבים בהם המבוטחים זקוקים לטיפול רפואי.

כל אדם שמחליט לבטח את עצמו בפוליסת בריאות שיפוי יכול לבחור בפרקים מסוימים. חלק מהפרקים מספקים כיסוי על מצבים קיצוניים בעוד פרקים אחרים מספקים כיסוי על מצבים שאינם נחשבים לקיצוניים.

על אילו מצבים מכסות פוליסות ביטוח בריאות שיפוי?

בין הכיסויים של פוליסת ביטוח בריאות שיפוי ניתן לכלול: ביטוח לטיפולים מיוחדים בחו"ל, ביטוח השתלות בחו"ל וביטוח טיפולים אמבולטוריים (הביטוחים כוללים בין היתר: בדיקות יקרות כמו CT ו- MRI וכן כיסוי משמעותי עבור בדיקות היריון).

כמו כן, כוללים הביטוחים: ביטוח לתרופות אינן כלולות בסל הבריאות, ביטוח למספר טכנולוגיות מתקדמות שלא קיימות בישראל, ביטוח לטיפולים משלימים, ייעוץ אצל מומחים ו"קישוטים" שכוללים בין היתר: חוות דעת נוספת בטלפון וביקור רופא.

פוליסות ביטוח בריאות (פיצוי)

הסוג השני של פוליסות הבריאות נקרא בשם: "פוליסות ביטוח בריאות" ("פיצוי"). פוליסות הפיצוי מספקות למבוטח סכום ידוע מראש. התשלום ניתן למבוטח במקרה שהתגלתה מחלה קשה שרשומה בפוליסה שהמבוטח רכש.

יש להבדיל בין פוליסת השיפוי ובין פוליסת הפיצוי. ההבדל הוא שבניגוד לפוליסת השיפוי שמכסה על מצבים מסוימים שנבחרו על ידי המבוטח, מספקת פוליסת הפיצוי סכום קבוע שאינו קשור למחירים של הטיפולים הרפואיים.

מה לעשות במקרים בהם חברות הביטוח דוחות את התביעה?

מרות שמבוטחים רבים מבטחים את עצמם בביטוח בריאות ובצורה זו אמורים להבטיח לעצמם שקט נפשי, עשויות חברות הביטוח לאכזב ברגע האמת ולסרב לשלם את הסכום או לממן את הטיפולים הרפואיים.

סיבותיהן של חברות מגוונות ביותר. חברות הביטוח יכולות לטעון למשל שהתנאים לקבלת התשלום/ מימון אינם מתקיימים. כמו כן, יכולות חברות הביטוח לטעון שהמבוטח הסתיר מידע רפואי ובמידה שהוא היה מספק אותו ונוהג בכנות, הן לא היו מבטחות אותו או לחלופין – היו מעלות את מחיר הפוליסה או משנות אותה.

הגשת ערעור לחברת הביטוח

במקרה שחברות הביטוח מסרבות לממן את הטיפול הרפואי או לשלם את הסכום שנקבע מראש, חשוב שלא לוותר ולפנות אל עו"ד שמתמחה בביטוח בריאות לצורך הגשת ערעור.

עורך דין מקצועי ומיומן שמתמחה בתביעות ביטוח בריאות יספק ייעוץ מקצועי, ייצג את המבוטח מול חברות הביטוח ויגדיל את סיכוייו של המבוטח לקבל את התשלום.

מחירון עורך דין ביטוח