בודק את הכיסוי
מאתר את ההגדרות, החריגים, תקופות האכשרה, סכומי הביטוח והתנאים המיוחדים.
תביעת ביטוח טובה מתחילה בקריאת הפוליסה, באיסוף נכון של הראיות ובהבנת המועד. כך תדעו מתי ניתן להתחיל לבד, מתי כדאי לקבל ייעוץ ומתי דחייה מחייבת בדיקה משפטית.
כאשר הפוליסה ברורה, האירוע פשוט וכל המסמכים קיימים, אפשר לעיתים להגיש תביעה עצמאית. ייעוץ הופך חשוב יותר כאשר הזכאות מורכבת, הסכום משמעותי, יש סתירה במסמכים או שהחברה דחתה את הדרישה.
העבודה אינה מסתכמת בשליחת מכתב. היא מתחילה בבדיקת הכיסוי ונמשכת לפי הצורך עד משא ומתן או הליך משפטי.
מאתר את ההגדרות, החריגים, תקופות האכשרה, סכומי הביטוח והתנאים המיוחדים.
בודק אילו מסמכים רפואיים, כלכליים, תפקודיים או שמאיים נדרשים להוכחת התביעה.
מציג מדוע האירוע והנזק עונים על תנאי הכיסוי ולא רק מדוע המבוטח נפגע.
משווה בין מכתב הדחייה, הפוליסה, המסמכים והדין ובוחן אילו טענות ניתן לתקוף.
מחשב מה מקבלים, על מה מוותרים ומה משמעות התשלום ביחס לזכויות עתידיות.
מכין כתבי טענות, ראיות ודיונים כאשר לא ניתן לפתור את המחלוקת מול החברה.
פוליסה מלאה, רשימה, נספחים ותנאים שהיו בתוקף במועד האירוע.
מועד האירוע, הופעת התסמינים, פניות רפואיות, הודעה לחברה ותגובות שהתקבלו.
תיק רפואי, תלושי שכר, שמאות, תמונות, קבלות, אישורים ותכתובות.
קוראים כל הצהרה, הרשאה, הסכמה לבדיקה וכתב סילוק לפני מסירתו.
עורך דין שמטפל בנזקי רכוש אינו בהכרח הבחירה המתאימה לתביעה רפואית או לקצבת אובדן כושר עבודה.
התאמה בין האבחנה, ההגדרה הרפואית, תנאי הפוליסה ומועד גילוי המחלה.
העיסוק, היכולת התפקודית, ההכנסה והמשמעות של תשלום עבר וקצבאות עתידיות.
פעולות היום־יום, תשישות נפש, הערכה תפקודית ומסמכים רפואיים עדכניים.
מוטבים, הצהרת בריאות, טענת אי־גילוי והקשר בין המקרה לבין החריג הנטען.
שמאות, כיסוי, תנאי מיגון, חבות צד שלישי ושאלת גובה הנזק.
בדיקה אם הכיסוי הותאם, הבקשה הועברה והמידע נמסר כראוי בעת ההצטרפות.
לטענת החברה, המקרה אינו עומד בהגדרה שבפוליסה.
החברה מפנה לסעיף שמוציא מצב מסוים מהכיסוי.
נטען שמידע מהותי לא נמסר בעת ההצטרפות לביטוח.
לדעת החברה, המסמכים אינם מוכיחים את הנזק או את הזכאות.
המקרה אירע בתקופה שבה הכיסוי טרם נכנס לתוקף מלא.
החברה טוענת שהדרישה או ההליך הוגשו לאחר המועד החל.
יש להשיב אמת ובדיוק, לבקש להבין מי פונה ובאיזו מסגרת, לשמור תיעוד ולקבל עותק מכל מסמך. כאשר הבדיקה רגישה או כשהתביעה כבר במחלוקת, אפשר לקבל ייעוץ לפני המפגש.
שכר הטרחה עשוי להיות קבוע, שעתי, באחוזים מהתגמול או בשילוב. במחירון המלא תמצאו טווחים לפי סוג התביעה והשלב.
בתביעות ביטוח עשויות לחול תקופות מיוחדות וקצרות מההתיישנות האזרחית הרגילה. בחלק מהמקרים מדובר בשלוש שנים, ובביטוחי חיים, מחלות וסיעוד מסוימים עשויה לחול תקופה של חמש שנים.
הודעה, תביעה פנימית או משא ומתן מול חברת הביטוח אינם בהכרח עוצרים את מרוץ ההתיישנות. יש לבדוק את המועד והפעולה הדרושה לפי הפוליסה, האירוע והדין.
לא. אפשר להגיש תביעה באופן עצמאי. בתביעה פשוטה זו עשויה להיות אפשרות סבירה. ייעוץ חשוב יותר כשהמחלוקת מורכבת, הסכום משמעותי או התקבלה דחייה.
כן. השיחה נועדה למקד את הפנייה ולבדוק התאמה, ללא עלות וללא התחייבות. בדיקת פוליסה ומסמכים עשויה להיות בתשלום.
רק לאחר שמבינים את הסכום, הוויתור וההשפעה על זכויות עתידיות. כתב סילוק עלול לסיים את המחלוקת באופן שקשה לפתוח מחדש.
ככלל, כאשר תביעה נדחית החברה נדרשת למסור נימוקים. יש לשמור את המכתב ולבדוק אותו מול הפוליסה והחומר שהוגש.
חברות ביטוח עשויות לבצע בירור. יש להשיב אמת ובדיוק, לא לנחש, לתעד את הפנייה ולשקול ייעוץ כשהתיק רגיש או שנוי במחלוקת.
לא. הביטוח הלאומי הוא גוף ציבורי וההליכים מולו שונים מתביעה לפי פוליסה פרטית, כולל כללים מיוחדים לגבי שכר טרחה בחלק מהתביעות.
האירוע שהפוליסה מגדירה כתנאי אפשרי לתשלום תגמולים.
מסמך שמסדיר תשלום ולעיתים כולל ויתור על דרישות נוספות.
נסיבה שהפוליסה מוציאה מהכיסוי, בכפוף לנוסח ולדין.
תהליך בדיקת הסיכון וקביעת תנאי ההצטרפות לביטוח.
טענה שמידע מהותי לא נמסר בעת ההצטרפות או החיתום.
הסכום או הקצבה המשולמים למבוטח או למוטב לפי הפוליסה.
.png)
הדף „עורך דין ביטוח” נערך כדי להסביר מתי כדאי לפנות לייעוץ, כיצד להתכונן לתביעת ביטוח ואילו שאלות לבדוק לפני בחירת עורך דין.
נכתב ונערך על־ידי אילן שוורץ, העוסק מאז 2004 בהכוונה ראשונית לפני פנייה לנותני שירות מקצועיים.
נעזור למקד את סוג הפוליסה ולהעביר את הפנייה לעורך דין ביטוח רלוונטי, בהתאם למקרה ולזמינות. השיחה הראשונית ניתנת ללא עלות וללא התחייבות.
השיחה הראשונית אינה מחליפה בדיקה משפטית של הפוליסה, מכתב הדחייה, הראיות ותקופת ההתיישנות החלה על המקרה.